单位：无忧文秘新学术部山东济南
脂溢性脱发（SA）是皮肤科常见病、多发病，又被称为弥散型秃发，雄性激素性秃发等,好发部位多为头顶、前额两侧等处[1]。此病多发于青壮年男性，近年来发现女性患者人数有增加的趋势[2]。目前一般认为，此病是一种雄性激素依赖性的常染色体多基因遗传性秃发，遗传易感性和头皮毛囊局部雄性激素的代谢异常是导致本病的主要原因[2]。该病的发生也与长期精神紧张、饮食失调、心理状态失衡、病菌感染等因素有关。在药物治疗方面，西药主要是通过抑制雄激素代谢酶活性或拮抗雄激素与其受体结合，抑制雄激素在靶器官表达等途径来起到治疗作用。常用的药物有5-α还原酶抑制剂、雄激素受体竞争抑制剂、生物学反应调节剂等。此外，对于毛囊已严重细化或毛囊长期营养不良而萎缩变性的患者，为达到美容的效果，可行外科毛发修复术等进行治疗。笔者通过长期的临床实践，逐渐发现脂溢性脱发患者多有不同程度的湿热内盛，精血不足的病理状态，存在一定程度的脾肾失调的情况，对脂溢性脱发患者进行中医治疗时必须把握其脾肾失调的病理本质，从脾肾的角度辨治此病，方可收到较好的疗效。现就从脾肾论治脂溢性脱发的临证体会，介绍如下。
1病位在发与肾，与脾关系密切
隋·巢元方在《诸病源候论·毛发病诸候·须发脱发候》有云：“足少阴肾之经也，其华在发。”《素问·六节藏象论》有云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发。”《素问·五脏生成篇》有云：“肾之合骨也，其荣发也。”《诸病源候论·毛发诸病候》中又云：“若血气盛则肾气强，肾气强则骨髓充满，故发黑；若血气虚则肾气弱，肾气弱则骨髓枯竭，故发变白矣。”[3]《素问·上古天真论》又云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……五八，肾气衰，发堕齿槁。”《本草思辨录》又云：“发者血之余，血者水之类。”从上述经典中的论述来看，头发与肾之关系密切，头发之荣润枯槁与肾气强盛与否关系密切。头发之生长主要依赖于肾中精气的滋养。
若肾气强盛，精血充足，则人之头发生长旺盛；反之，若患者肾气衰弱，精血虚少，则人之头发容易脱落。由此可见，脱发与肾关系密切，病位在发与肾。《素问·五脏生成篇》有云：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。是故……多食甘，则骨痛而发落。”名老中医岳美中先生在《一味茯苓饮治发秃》一文中曾云：“发秃多因水气上犯巅顶，侵蚀其根，使发根腐而脱落。”[4]脂溢性脱发的发病主要与头皮皮脂腺分泌功能亢进有密切关系。由于过多的皮脂分泌物堆积在毛囊周围，压迫、堵塞毛囊孔，从而严重干扰、影响毛发的正常生长。除此之外，皮脂分泌物中的油酸、亚油酸等含量过多时也会对毛囊产生*性作用，逐渐导致毛发脱落。
临床上常可见脂溢性脱发患者多发于青壮年男性，且体质一般较壮实，同时还会表现出头发油腻光亮、如涂膏脂，舌苔厚腻等湿热内盛的征象，故可认为脂溢性脱发的发病与脾有一定关联，由于脾失健运以致水湿内停，湿热相博上蒸头发，以致精血不能濡养发根，进而导致头发逐渐脱落。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·奇病论》有云：“肥者令人内热，甘者令人中满”，叶天士在《临证指南医案》中也曾指出：“湿从内生者，必旁沽酒澧过度或嗜饮茶物，或食生冷瓜果及甜腻之物。”患者长期嗜食肥甘厚味之品，终会导致患者脾胃运化功能失常，水液代谢失司，以致水湿内生，湿邪郁久化热以致湿热内盛，湿热之邪循经上犯，侵蚀发根白浆，即可导致头发粘腻或脱落。
唐容川在《血证论·瘀血》中有云：“凡离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合，瘀血在上焦，或发脱不生”[5]，王清任在《医林改错·通窍活血汤所治之症目》中也曾指出：“头发脱落，名医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血络，新血不能养发，故发脱落”，由于湿热之邪阻滞发根局部，以致局部血行瘀阻，从而导致肾中精血不能滋养头发，所以渐致头发脱落，而这也是脂溢性脱发的主要病机之一。由此看来，脂溢性脱发发病过程的各环节始终与脾肾的关系密切，而湿热内盛，循经上传，侵蚀发根白浆，导致头发粘腻或脱落以及湿热阻络、肾中精血不能滋养发根则是脂溢性脱发病机的关键，故治疗脂溢性脱发必须从脾肾来加以论治方可。
2内治外治结合，从脾肾论治
2.1内治法笔者在临床上经常使用以清热利湿为主要作用的经验方作为治疗脂溢性脱发的基础方，由土茯苓、苍术、*柏、萆薢、薏苡仁、*连、*芩、丹参、防风、侧柏叶、何首乌等中药所组成。临证时常配伍侧柏叶以促新发之生长。笔者认为脂溢性脱发一症的主要病机乃是脾虚运化失司，以致水湿内停，加之偏好辛辣油腻之食品，以致湿与热合，湿热内盛，循经上传于头部，阻遏发根营养，使肾之精血不能滋养发根所致，故在治疗此病时主张从脾虚出发，以健脾祛湿，清热燥湿，利湿降浊为主要治法，辅以化瘀通络、祛风、补肾填精等法以治疗。
在组方之时采用*芩、*连、*柏为君药，取此数味药擅长清热燥湿之功效，以祛除患者体内有余之湿热，对治此病之主要病证；采用土茯苓、萆薢、侧柏叶为臣药，取土茯苓、萆薢利湿降浊之功，以助气化脂溢性脱发患者体内郁久之湿浊，辅助君药燥湿之功，增强此方祛湿之力。有本草专著曾记载侧柏叶对于促进毛发生长有一定作用。《本草纲目·卷三十四》记载：“头发不生，侧柏叶阴干，作末，和麻油涂之”，《本草通玄》记载侧柏叶能“除风冷湿痒，乌鬓黑发。”[3]笔者在本方中取侧柏叶所具有的独特生发作用，以促进脂溢性脱发患者新发的生长；采用薏苡仁、苍术、丹参、制何首乌为佐药，取薏苡仁、苍术具有健脾运脾，渗湿祛湿之功，以杜生湿之源。因唯有脂溢性脱发患者生湿之本得治，此病方有逐渐向愈之希望。取丹参活血通经之功，使发络通畅，则头部之营血能得以滋养发根，从而改善发根、毛囊等处的营养以促进毛发的新生。取制何首乌补肝肾，益精血，乌须发，强筋骨之功，使肾中精血充足，则须发生长将逐渐旺盛。此4味共为佐药。《医方集解》有云：“头痛必用风药者，以巅顶之上惟风药可到也。”[6]此方中取防风为使药。因祛风之药方能到达巅顶之上，故用防风能促进诸药“至病所”，从而增强本方的治疗作用。
在临证之时，还需根据患者的其他兼症对本方做适当加减后使用。如头皮瘙痒明显，可酌情增加僵蚕、刺蒺藜等药以加强祛风止痒的功效；如头屑较多、头发干枯则可适当增加当归、鸡血藤、白芍等养血祛风润燥之品；如腰膝酸软、须发早白等症较明显，则可在上方中加入菟丝子、熟地*、杜仲、肉苁蓉等补肾填精之品，甚者可加用七宝美髯丹；如有心烦意乱、口干咽燥、失眠多梦等症，则可加用桑椹子、枸杞子等滋阴补肾之品，或可加用二至丸以增滋阴补肾之力。
2.2外治法在使用内治法治疗脂溢性脱发的同时，笔者常根据患者病情配合使用中药外治的方法进行治疗。洗剂治疗脂溢性脱发处方：薏苡仁50g，*柏50g，山楂30g，苦参50g，丹参50g，侧柏叶50g，制何首乌50g。加水mL，煮沸12min，待温凉后洗头，15～20min/次，每周洗3～4次。该处方以*柏、苦参、薏苡仁清热除湿，以治疗脂溢性脱发病湿热内蕴之本。以山楂善消油腻肉食积滞之功，以助减轻SA患者头皮油腻、如涂膏脂的症状，减少皮脂腺过度分泌之皮脂，以期能减轻皮脂分泌物对毛囊的*害作用，减缓毛发的脱落。以丹参活血化瘀之力，改善头皮局部的微循环，促进、改善毛囊的血供，以助肾中精血能上达发根毛囊，从而促进新发的生长。以制何首乌滋补肝肾精血、乌须生发之品煮水外洗，以促进毛发得到肝肾精血滋养，从而促使新发再生。侧伯叶为促进毛发生长的特效中药，煎水外洗可有助于毛发的新生。全方具有清热除湿、化瘀通络、滋补精血之功效，针对脂溢性脱发患者湿热内蕴上蒸巅顶，以致侵蚀“发浆白根”“使发根腐而脱落”“阻塞血络，新血不能养发，故发脱落”的病机而设，故用之治疗脂溢性脱发方能收到良效。
在使用清热除湿法进行治疗的同时，还应注意需同时配合使用具有活血化瘀功效的中药，以达到改善发根部毛囊的血液循环，促进、增强其血供，使毛发能得到更多肝肾精血的滋养的目的，以促进新发的生长。同时还需配合使用具有祛风作用的中药，以促进药物有效成分能达到巅顶之上，促使用于治疗脂溢性脱发的中药能发挥其最大的药理作用。同时，临床医师还需注意内治法与外治法的配合使用，充分发挥外治法能直接作用于病灶部位的特点，通过外用具有治疗脂溢性脱发作用的方药，直接作用于局部病灶的皮脂腺与毛囊，以达到抑制皮脂腺过亢的泌脂功能、修复毛囊，以达促进毛发新生的目的。方能对此病收到较好的疗效。
笔者曾治愈1例以“头顶处头发逐渐稀疏2年余”为主诉就诊的脂溢性脱发患者。该患者除有头发脱落明显，头顶头发逐渐稀疏等主症外，还伴有头发油腻发亮，头皮瘙痒，口中粘腻有苦味，头身困重，喉中痰多等湿热内盛之征，其所具有的舌红苔*腻，脉弦滑等舌脉象皆是体内湿热内盛的征象。有鉴于此，笔者以清热除湿为主要治法，辅以活血化瘀药以促进头皮微循环改善，加强、改善毛囊营养以促进毛发的新生，再辅以祛风药，取“巅顶之上惟风药可到也”之意，促进方中诸药能够最大程度地到达病所，以提高药物的整体治疗效果。同时也适当运用填补肾精法，使用填补肾精中药治之，临床上使用此类药物一则可为引经报使之药，二则可做治本之药，通过填补肝肾精血以促进头发的生长。同时还酌情配合使用外治法，以使具有治疗作用的中药能够直接作用于头皮患处，以最大程度的发挥药物治疗脂溢性脱发的作用。
在上述内服方中笔者采用*芩、*连、*柏为君药，取其功擅清热燥湿，用以祛除患者体内有余之湿热，以除造成脂溢性脱发患者脱发的主要原因；采用土茯苓、萆薢、侧柏叶为臣药，取土茯苓、萆薢利湿降浊之功，以助气化患者体内郁久之湿浊，辅助君药燥湿之功，增强此方祛湿之力。取侧柏叶所具有的独特生发作用，以促进患者新发的生长；采用薏苡仁、苍术、丹参、制何首乌为佐药，取薏苡仁、苍术具健脾运脾，渗湿祛湿之功，以杜生湿之源。取丹参活血通经之功，使发络通畅，则头部之营血能得以滋养发根，从而改善发根、毛囊等处的营养以促进毛发的新生。取制何首乌补肝肾，益精血，乌须发，强筋骨之功，使肾中精血充足，则须发生长将逐渐旺盛。此4味共为佐药，其中何首乌因能归入肾经，有填补肾精之功，故又为引经报使之使药；此方中取防风为使药。因祛风之药方能到达巅顶之上，故用防风能促进诸药“至病所”，从而增强本方的治疗作用。诸药合用能够起到清热除湿，活血通络，补肾填精，促进毛发生长的作用。
外治方中以薏苡仁、*柏、苦参清热燥湿，清除头皮病灶处有余之湿热浊邪，以止湿热之邪侵害毛囊，同时使头皮皮脂腺分泌皮脂的功能得到抑制，以杜病源；以山楂善消油腻之功，解头皮处过多之皮脂，以改善患者头发油腻、发亮等症状，同时减轻皮脂对毛囊的损害；以侧柏叶擅促头发生长之功，外治患处以促进头发生长；借丹参活血通经之功，使发络通畅，改善发根、毛囊等处的营养以促进毛发的新生；以何首乌擅长填补肾精、有乌须生发之功，以改善发根毛囊的营养，促进头发的生长。因所用内治、外治方药切合病机，且药宏力专，故能从根本上改善皮脂腺泌脂功能过亢的状态，改善发根毛囊的血供及营养状态，从而减少头发的脱落，促进新发的生长。
3结语
脂溢性脱发的产生主要与遗传因素、头皮毛囊局部雄激素的代谢异常有关。一般认为，脂溢性脱发发病主要原因是由过多的皮脂分泌物堆积在毛囊周围，压迫或堵塞毛囊孔，给毛发正常生长制造障碍所造成的。此外，皮脂分泌物中的油酸、亚油酸等过量时对毛囊亦有一定的*性作用，可导致毛发中*、枯萎、脱落。现代医学主要采用能抑制雄激素代谢酶活性或能作用于雄激素受体，阻止其在靶器官表达的药物进行治疗，而对于重度或晚期的脂溢性脱发患者则主要采用外科毛发修复术进行治疗。西药治疗脂溢性脱发一般来讲只能减少毛发脱落，促进毛发新生的作用较弱，治疗时间长，停药后病情容易反复且*副作用较多，而外科手术疗法则往往使患者在术后外观不太自然，如果患者本身供发区头发稀少，则手术较难完成，且此手术费用较高，对于秃发面积较大的患者则需要多次植发，治疗过程较为繁琐[2，7-14]。
在中医学中脂溢性脱发属于“油风”“白屑风”“发蛀脱发”“蛀发癣”的范畴，笔者认为脂溢性脱发的主要病位在发与肾，与脾关系密切，其主要病机为湿热内盛，湿热之邪循经上犯，侵蚀发根白浆，进而导致头发粘腻或脱落，同时湿热阻络，肾中精血不能滋养发根而致头发失养、脱落。在论治此病时必须从脾、肾论治，以清热除湿为主要治法，结合使用化瘀通络、补肾填精等治法，一方面通过祛除体内有余的湿热之邪，使得造成皮脂腺泌脂功能亢进、毛囊受损的病因得以消除，另一方面通过活血化瘀加强毛囊血供，补肾填精改善发根毛囊的营养，逐渐促使患者的毛发脱落减少，新生毛发的生长得到增强，从而使脂溢性脱发的病情逐渐得以好转。在具体治疗措施方面，笔者以清热利湿经验方为基础，配合使用具有化瘀通络、补肾填精功能的中药以及具有引经报使作用的祛风类中药等，内治与外治相结合，对此病进行中医药治疗，收到了较好的疗效。
总之，对脂溢性脱发采用中医药治疗时，当谨记此病病位在发与肾，而与脾关系密切，当针对其湿热内盛，邪气循经上传，侵蚀发根毛囊以及阻遏肾中精血滋养发根毛囊的病机特点，采用清热利湿、活血通络、补肾填精等治法，内外合治，方能收到较好的治疗效果。