TUhjnbcbe - 2021/4/22 22:46:00
痛风是以40岁以上人群为高发群体，并且患病率随年龄的增加而上升，近年来有年轻化的趋势，男性患病率高于女性。痛风之病机为患者自身体质偏颇，终致湿热痰瘀结聚，阻滞经络气血运行，浊*停积于筋骨关节，而非风寒湿邪外袭。倡导运用辨体—辨病—辨证相结合的诊疗模式治疗痛风，注重体质与疾病、证候之间的内在联系。以体病相关和体质可调为理论依据，因人制宜改善患者的偏颇体质；以四妙勇安汤为主方，古方新用，另据病情灵活加减用药，祛风通络，清热除湿，祛痰化瘀以祛浊*，临床效果显著。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风和高尿酸血症可并发肾脏病变，且与其他代谢综合征有相关性，全球痛风患病率约为0.08%。痛风的病因和发病机制不清，可受地域环境及饮食结构的影响，沿海一带多发，广州地区痛风患病率居全国首位。西医学一般采取对症治疗措施，通过饮食或药物控制血尿酸维持在正常水平。急性期可给予秋水仙碱、糖皮质激素或非甾体抗炎药，起效快，但易出现严重的不良反应，造成皮肤黏膜、消化系统、血液系统、泌尿系统、神经系统、肌肉骨骼以及特殊器官的损害，如排尿困难、神经炎、肝功能异常等。体质偏颇湿热痰瘀体质偏颇为本：痛风作为病名最早出现于朱丹溪的《格致余论·痛风》，但其含义与现代医学的痛风不同。在众多古代文献中，将风寒湿热瘀等邪气痹阻经络引起的关节肌肉疼痛均归为痹症，又有历节、筋挛等称谓。明·秦景明的《证因脉治·痹症论》中有道：“痹者，闭也。经络闭塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，故名曰闭。”而痛风属热痹范畴。关于热痹，在《内经》中早有论述：“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹。”“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热”。表现为关节伸屈不利，红肿热痛等。体质是机体的固有特质，是百病滋生和发展的内在基础，应从体病相关的角度去认识疾病。如徐大椿《医学源流论》中所述“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也”。所谓“正气存内，邪不可干”，人体正气的旺盛与否取决于其体质状态。痛风患者由于先天禀赋和后天环境等因素的影响，机体存在阴阳失调，脏腑功能紊乱，从而导致体质偏颇。痰湿体质，湿热体质，血瘀体质为痛风的高发体质，以痰湿体质最为多见，余者次之。诸多流行病学调查结果也印证了这一观点。其余几种体质也可发生痛风，但所占比例较少。痰湿体质是8种偏颇体质中的一种，因体内津液运化失司，痰湿凝聚而形成，主要特征为黏滞重浊。究其根本，则为脾胃功能失常，对水液以及水谷精微的运化能力减弱，进而津液输布异常，停积于体内，水饮痰湿渐生。长此以往，痰湿凝聚，阻遏气机，困阻清阳，则脾湿更甚，周而复始，终成痰湿之体。因其水液代谢障碍，机体产生的尿酸无法正常排出，沉积在肢体关节处，形成痛风，表现为水液泛溢四肢，骨节肿胀、胸脘痞闷、足肿面浮等。《张氏医通·卷六·痛风历节》有云：“肥人肢节痛，多是风湿痰饮流注。”此外，痰湿体质人群多嗜食肥甘厚味，如动物内脏、鱼、烧烤等，这些食物大多含有嘌呤成分，为外源性尿酸的重要来源，在一定程度上可促使痛风的发生。与此同时，过食肥甘厚腻又可加剧体内痰湿的堆积，使得痰湿体质偏颇更甚。湿热体质是以湿热内蕴为主要表现的一种体质状态。由于先天禀赋及后天饮酒过多、嗜食辛辣食物等因素，导致机体湿热蕴结而形成。《万病回春·卷五·痛风》中提到“一切痛风，肢节痛者，痛属火，肿属湿”。湿热结聚于体内，灼伤脉络，气血运行不畅，阻滞经络，而易发痛风。湿热痰瘀交阻为标，然非风寒湿邪之过，无论痰湿体质、湿热体质或血瘀体质等体质的痛风患者，发病之初或因湿阻，或因热结，或因血瘀，然日久湿与热结，热与血结，循环往复，必成湿热痰瘀结聚之势，阻碍气血运行，浊*留聚筋骨关节，而有红肿热痛，伸屈不利的表现。治疗特色调体治疗贯穿始终：治病当先治本，根据体质具有可调性，通过使用药物、精神调摄等方法可以调整体质偏颇，改善体质状态，增强机体正气和抗御外邪的能力。故针对每一个痛风患者，必先辨其体质，根据患者各自的体质特点加减用药。痛风分为发作期和缓解期。在发作期，用药针对疾病本身，以清热利湿活血化瘀泄浊的药物为主，同时予以调体方剂；在缓解期，则以调理偏颇体质为主，改善体质状态，增强机体御邪能力。针对不同体质的痛风患者，遣方用药也不尽相同。对于痰湿体质者，予“益气健运汤”治疗，主要组成为山楂、荷叶、海藻、昆布、蒲*、*芪等药物，以健脾益气、化痰消脂，除湿化浊；湿热体质者治疗当清热泻火，分消湿浊，常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陈等药物；血瘀者多用桃仁、生地*、赤芍、红花、当归等活血化瘀通络。其余几种体质发作痛风少见，气虚者以*芪、白术、*参等益气健脾；阴虚者应加熟地*、山茱萸、麦冬、玉竹、百合等滋阴清热；阳虚者应加附子、肉桂、干姜等温补元阳；气郁者应加柴胡、香附、陈皮、枳壳、川芎以疏肝行气；特禀质应予乌梅、防风、蝉蜕、灵芝等益气固表，凉血消风。主病主方：四妙勇安汤首见于华佗的《神医秘传》，是治疗热*脱疽的名方，方中重用金银花为君，清热解*。玄参凉血解*，泻火滋阴，两药合用则既可清气分之邪热，又泻血分热*，有气血双清之效。当归以养血活血散瘀，可养阴血以濡四末，兼润肠通便；甘草和中，清解百*，缓急止痛。四药合用则有散瘀止痛，清热解*，活血之功效。现代药理学研究显示此方有抗炎解*、抑制血细胞凝聚、扩张血管，促进血液循环的作用。遣方用药灵活，参考中药现代药理学研究结果：除主方四妙勇安汤外，另根据病情对主方进行加减。常用药物有威灵仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金樱子等。如土茯苓可清热利湿，活络除痹，通利关节，现代药理学研究表明土茯苓镇痛作用良好，可有效改善急性痛风性关节炎的症状；生薏苡仁淡渗利湿，清热消肿，可促进尿酸的排出；金樱子可抑菌、消炎，改善肾功能，降低尿蛋白，在《本草新编》中记载其有开尿窍以利水的功效；防己利水消肿，其有效成分盐酸青藤碱可抗变态反应及抗炎；姜*行气活血、通经、止痛，有研究显示姜*有降血脂、降尿酸及抗炎杀菌等作用；威灵仙祛风通络，且可通过抑制JAK2/STAT3通路，起到抗炎消菌、镇痛的作用。病案举隅患者，男，43岁，因右侧脚趾骨节灼热疼痛前来就诊。患者近来开始出现右侧脚趾骨节疼痛、红肿、灼热的症状，查血尿酸μmol/L，每月发作1～2次。未曾服药治疗。其面色暗，额头面部出油多，易生粉刺痤疮，脱发，体形肥胖，腹部肥满松软，身重不爽。夜间睡眠时打鼾，痰多，胸闷，口微干，有口臭，嗳气。纳可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。大便黏滞不爽，小便*。患者患有高脂血症，中度脂肪肝，喜饮酒。舌淡胖，苔*腻，脉沉滑。辨其体质类型为：痰湿体质兼夹湿热体质。诊断：痹证（急性痛风性关节炎）。证型：热痹。治疗：应辨体—辨病—辨证合参，故予健脾利湿，化痰泄浊以调整体质偏颇；同时针对疾病本身治以清热通络，祛风除湿，用处方：*芪，制苍术，生蒲*（包煎），生薏苡仁，生山楂，赤小豆，忍冬藤，萆薢，土茯苓，晚蚕砂（包煎）。30剂，每天1剂，水煎服。按：因患者处于缓解期，故以调理体质偏颇为主，稍佐以针对痛风性关节炎的药物。患者体胖，面色晦暗，额头出油多，腹部肥满，夜间睡眠时打鼾，痰多，苔白腻，脉滑，是典型的痰湿体质，此外患者又有大便黏滞不爽，易生粉刺痤疮，苔*腻，可认为兼夹湿热体质。益气健运汤，以益气温阳，化痰祛湿，活血祛瘀之法调整患者体质偏颇，痰湿体质源于气虚阳弱，脾湿运化失常而水湿内停，进而痰湿夹瘀，方中制苍术可解湿郁、消痰水；生山楂合生蒲*以活血祛瘀，*芪益气健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水渗湿；另加萆薢、土茯苓、晚蚕砂清热利湿祛浊。二诊：血尿酸μmol/L，服药期间共疼痛1次，疼痛程度较之前减轻，精神渐振，嗳气减轻。患者查有甲状腺结节。处方：一诊方加夏枯草，蒲公英，皂角刺，30剂，每天1剂，水煎服。按：因患者服用前方后精神状态转好，嗳气减轻，且血尿酸降低，痛风发作时疼痛症状减轻，故治依前法。因患有甲状腺结节，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三药以清热解*，消肿散结。三诊：血尿酸μmol/L。体重减轻，咳痰减少，舌淡红，苔薄*，脉沉滑。处方：第二诊方加金银花，当归，玄参，金钱草，金樱子，昆布，海藻，炮甲粉，30剂，每天1剂，水煎服。按：患者体重减轻，咳痰减少，痰湿体质已得到改善，故此次处方主要针对痛风疾病本身，予以四妙勇安汤加减，以清热解*、活血、散瘀止痛，加金钱草清热利湿，金樱子开尿窍以利尿酸排出；除原调体方药外，另予昆布、海藻化痰软坚以助调体；针对甲状腺结节加入炮山甲活血散结、消肿溃坚。后定期随访，两年来未再发作。
痛风易复发，坚持以调理自身体质偏颇为治疗原则。痛风作为一种难治疗，易复发的临床常见疾病，严重影响患者的生活质量和身体健康，对于该病，防胜于治。《内经》曰：“上工救其萌芽……下工救其已败。”中医“治未病”包括未病先防和既病防变两个方面，即在未病阶段和无症状高尿酸血症期，进行体质类型辨识，针对好发体质人群，及时进行干预，可通过饮食、锻炼、精神调摄以及药物治疗等方式调整体质偏颇，纠正阴阳失衡，消除痛风发生的内在病理基础，从而有效预防该病的发生。对于已病防变和愈后复发，应在治疗过程中