本期专家
病例导读
免疫抑制剂在给患者带来临床获益的同时，也会产生一些副作用和并发症，比如心肌炎。本期病例的主人公即是一位50多岁的男性免疫治疗心肌炎患者，他是怎样从惊心动魄到泰然处之的？欢迎诸位同道留言，来给这个病例的治疗找找茬儿。您的问题或见解，将有可能成为3月3日“肺凡医话：肺癌免疫*性管理实践论坛”的讨论议题！
病情介绍
?男，54岁
?-02以发热起病，体温最高38℃，不伴畏寒、寒战，不伴咳嗽、咳痰、胸痛等不适
?-02-13胸部CT：右肺下叶背段可见肿块，大小约37x31mm；右肺下叶背段近叶间裂处可见多发模糊小结节；左锁骨上、纵隔2、3、4、7组及右肺门可见多发肿大淋巴结，较大约21x15mm；考虑周围型肺癌，左锁骨上、纵隔、右肺门多发淋巴结转移。
?既往史：否认吸烟。余无特殊。ECOG1级。
?-02-14PET/CT结果示：右肺下叶软组织密度结节影，肺癌可能大；左锁骨上区、纵隔3、4、7区多发淋巴结，转移可能大。
-02-16头颅MRI未见异常。
?-02-17于我院行CT引导下肺穿刺活检，病理回报腺癌，以实性生长方式为主，ALK-ventana(－),ROS-1（-），EGFR野生型。PD-LC3（-）。
?-03-07行左锁骨上淋巴结活检病理回报腺癌。
ALK-ventana(－),ROS-1（-）。EGFR野生型。
临床诊断
血液科右肺下叶周围型腺癌T2aN3M0IIIB期
EGFR野生型
ALK、ROS-1未见融合
PD-L1（-）
治疗经过
-03-13一线{培美曲塞+顺铂}方案治疗共4周期，具体：培美曲塞mg/m2，mgd1；顺铂75mg/m2，70mgd1、70mgd2；q21d。2周期评效SD，第3周期开始同步放化疗，具体：右肺病灶及纵膈肿大淋巴结GTV60Gy/30f,相应淋巴引流区95%PTV54Gy/30f。
期间出现II°白细胞下降及I°粒细胞下降。
放疗结束1个月（-07-19）完善检查评效SD。
-10-17胸部CT：右肺下叶基底段肿块、纵隔及右肺门淋巴结部分较前缩小，右侧胸水较前增多。期间出现II°白细胞下降及I°粒细胞下降。
-10-17入院后完善胸腔穿刺，提示渗出液，未找到肿瘤细胞。
右肺下叶变化双肺结节变化-10肺穿刺活检：病理示肺泡组织间隔纤维化
-4PET-CT-6入组“一项评估sitravatinib与PD-1联合用药在晚期实体瘤患者中的安全性、耐药性、药代动力学和初步抗肿瘤活性的Ib期研究”（方案号BGB--）
-06-27行第1周期PD-1+sitravatinib治疗。
-7-17患者无任何不适，常规化验提示心肌酶示CK、CK-MB升高，心电图示窦性心动过速，超敏肌钙蛋白示3.4ng/ml。UCG、心脏MRI未见明显异常。
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激素治疗甲强龙mg*3d
80mg*3d
60mg*3d
40mg*7d
强的松40mgqd7d，每周减10mg
30mgqd7d
20mgqd7d
10mgqd7d减停
.7.25行延迟剂量的C2d1，具体为sitravatinibmgqd。
.8.7评效PR。
-8-27强的松减量至10mgqd。
-08-29行C4D1，tislelizumab用药至今
并予-8-30托珠单抗（IL-6单抗）mgd2，抑制炎症因子。
总结
?中年男性，PD-L1（-）
?sitravatinib+tislelizumab用药20天出现心肌炎最佳疗效PR
?激素及IL-6受体拮抗剂效果良好
?再次应用PD-1，未再出现irAE
留言讨论肿瘤免疫治疗在临床实践中带来的一个重大挑战是激活免疫系统所带来的副作用，即免疫治疗相关不良反应（immune-relatedadverseevents,irAEs）。为什么会发生免疫性心脏*性？遇到这类事件我们应该怎么管理呢？免疫治疗相关不良反应（irAE）与肺癌患者生存预后之间的关联关系是怎样的？
……针对本案例，希望进一步了解哪些信息、有什么疑问或者见解，欢迎您留言。您的问题或观点将有可能作为3月3日“肺凡医话：肺癌免疫*性管理实践论坛”的话题展开讨论哦~~
排版｜小健、小青
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