第四届国医大师医道传承张伯礼论治湿浊 [复制链接]

张伯礼将湿、浊、痰、饮四者合论，创立“湿浊痰饮类病”学说，归纳了津液异化类疾病的病证思维主线，建立了湿浊痰饮类病证治体系。该体系具有丰富的科学内涵和临床意义，可在更高层次上阐明复杂性疾病的病证关系，把握其演变规律与辨治策略，从而更好地指导中医临床。

湿、浊、痰、饮是临床常见中医病证，虽名称不同、症状多样，但均为津液运化失常而产生的一类关联性病证，且同属阴邪病证，重浊黏腻，或弥漫无形、易于流溢，充斥三焦百骸而引发疾病。湿、浊、痰、饮病临床呈现起病隐缓温和、症状复杂多变、病程绵延难愈的特点，具有易兼夹六淫之邪，更易与瘀血胶结难解的共同特性。湿、浊、痰、饮也是当前多种慢性复杂性疾病的重要病理因素，蕴蓄日久，生热化火，或酿生浊*，成为诸多慢病恶化转归的核心病机基础。

天津中医药大学教授、国医大师张伯礼将湿、浊、痰、饮四者合论，创立“湿浊痰饮类病”学说，归纳了津液异化类疾病的病证思维主线，建立了湿浊痰饮类病证治体系。该体系具有丰富的科学内涵和临床意义，可在更高层次上阐明复杂性疾病的病证关系，把握其演变规律与辨治策略，从而更好地指导中医临床。

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创立湿浊痰饮类病之说

水谷津液入体，得其正化则为津液；若失其正化，则生湿、浊、痰、饮等壅滞停聚之变。就形质而言，津液弥漫则为湿，聚而生浊，热煎稠浊者为痰，寒凝清稀者为饮。因此，四者同属一类阴邪病证，张伯礼将四者合论，提出“湿浊痰饮类病”说。此类病者同气相召，共性致病特点可概括为：①起病和缓、蓄积致病，缠绵难去。湿浊痰饮类病常有发病隐匿、缓而不觉、蓄积成病的特点，如人常感受湿邪而不觉，痰浊饮亦渐生蓄积发病。其来也渐，其去亦迟，因此病症缠绵，难以速去，且易反复。②阴邪为害，易伤阳气。“湿胜则阳微”“痰饮者，胃阳不足以腐消”。张伯礼指出湿浊痰饮类病非阳不运、非阳不化。临证但见四者，多兼阳气之损，或不伸、不舒，或不化、不振、虚衰，诊查之时需明辨之。③黏腻胶结，壅滞为患。作为津液凝滞的病理产物，湿浊痰饮类病均具有不同层次的黏滞之性。湿邪尚氤氲，饮质清稀，痰、浊黏稠浑浊胶结，壅滞为患乃为致病共性。其壅遏阻滞过程常呈现渐进之势。津液生长、输布全赖气化输传，一旦阻滞，失其生化则成邪。故湿浊痰饮类病最易阻滞枢机，致开阖输传失司，气郁、气滞为先导，继而瘀塞血脉经络，最终积聚脏腑而成痼疾。④流窜停聚，害清蒙窍，兼邪致病，多生变证。湿浊痰饮类病流窜无形，停聚成积，以致清浊不分，并困遏清阳，上蒙清窍，阻滞下窍，为病多端。湿浊痰饮类病常与六淫及多种内生病理因素相兼为患，成为疑难疾病缠绵难愈的主要原因。在临床主要呈现寒化和热化的趋势，与火、热相兼则易热化，热久或自身蕴化成*；久病不愈易痰瘀互结；与寒相兼则易寒化，与风相兼则有流窜、煽动等特点。

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厘清湿浊痰饮类病层次

湿浊痰饮类病虽同源，但病有层次、状有特征。总体而言，湿浊痰饮类病起于湿，进于痰，危于浊，重于饮。

湿为类病之端

湿邪致病，可内生可外触。外湿侵袭人体，易郁闭玄府，留滞关节，表现为头身沉困、四肢懈怠等。内湿则弥散周身，三焦流窜均可为患，如头昏、咳喘、胸痞、腹闷、呕恶、泄泻、苔白滑等多种症状。湿为水液之“汽态”，其性弥漫，多无定体，故致病广泛；发病隐匿，氤氲黏腻，易壅遏气机；湿邪留而不去，最易生痰成浊为饮。因此，湿病多作为疾病早期或亚临床阶段的主要病理因素而存在，为类病之端。

浊为类病之张

浊本为水谷精微稠厚者，谷精壅滞异化则成浊邪。浊邪更为黏腻、瘀结、秽浊，因此乖戾难驯，为类病之张。张伯礼认为浊邪是当前心脑血管疾病、代谢综合征等多发的重要原因。浊病在早期常出现湿邪类病的病理特点，蓄积日久，深入血脉、经络、脏腑，则逐渐从功能失调转变为器质损害，呈现清浊相混、壅滞秽浊的疾病特征。秽浊更能困扰清阳、蒙蔽机窍、阻塞气机。此外，浊易夹杂他邪，堆积不去以致成*，浊*耗气动血、败坏脏腑，是疾病恶化及变证的主要病理基础。

痰乃类病之进

痰为湿邪久着人体所致，其性顽劣，变化多端，有“百病兼痰”之说，为类病之进。痰者更易壅滞气机，壅塞血脉经络，与瘀成窠囊之患，造成脏腑、组织失养，出现“不荣”“不仁”“不用”的相关病症。此外，痰还多困厄清阳，易扰神志。常扰脑腑、蒙心窍、阻中焦，导致头眩、昏厥、中风、痴呆、胸痹、心悸、痞满、呕恶等多种病症。

饮为类病之重

饮者，水蓄也，其性坠积。水饮得温则行，积阴则发为饮病。因此饮病以阳虚阴盛为本，水饮内停为标，常见于慢性支气管炎、慢阻肺、胸腔积液、渗出性胸膜炎、心衰、肝硬化腹水、慢性肾病等多种慢病后期或病重阶段，故而为类病之重。饮匿伏体内，更能困遏阳气，寒多热少。此外，饮易停聚脏腑、组织的疏松部位为患，随病所而各有其征，可有痰、悬、溢、支饮之别，亦有伏、留、微饮之谓，导致眩悸、咳喘、呕痞、闷胀、肿痛、振颤等病症。

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确立湿浊痰饮类病治则治法

湿浊痰饮虽各病有各性，但类病可同治。张伯礼根据病邪演变及病变层次，提出了先证而治、因势利导、治病求早、各从其治的治疗策略，以及斡旋枢机、药不远温、标本兼顾、润燥相济等治则治法。

察源识机，察其苗兆，遂治之于势

张伯礼提出辨治湿浊痰饮应以类病思维主线贯穿，先察标实之源，即辨类病主次先后，明确当前阶段各病主次、轻重与兼夹。正如《神农本草经》曰：“欲疗病，先察其源，先候病机。”顺势而治应先明类病之“势”，于症情中审察病情，从而把握治疗先机。再借病机之势，察其发展演变与虚实，把握隐潜特性及预判态势，如寒化与热化、本虚与标实转换等。正如《素问玄机原病式》言：“随其浅深，察其微甚，适其所宜而治之。”随后分层据证遣药，序贯前瞻以治之，可以易解者先治原则，如见湿即治湿，新病则先治；若类病虽未发或轻浅，但察其苗兆已具，成必病之势，当及早治诸邪于未萌；而诸邪缠绵胶结，亦是病症波动、激化、反复的推手，当守法守方，治之以恒，用药勿责近功，除邪务尽。还应兼顾四时而治，四阴类病常延缠累月，夏日阳旺则消痰化浊甚好，冬日寒盛则培本固元为佳。如此可遣方有纪、所治无失，借其势而破其在。

因邪制宜，各从其治，早治勿遗患

见湿即治湿，以防盛候。湿病层次虽浅，但发病隐而不著，至病成者受害却深。因此，治湿是防止病进之首务。临证治湿要点为：尽见湿之症，当治湿为先。治疗多从中焦入手，燥、化、渗均为所宜。用药悉遵“平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”原则，注重选用轻清流动之品。此外，湿为阴邪，非温不解，温通助阳、宣畅气机不可废。

治浊当早务尽，芳化为“王道”。浊邪常兼夹交互为病，损伤脏腑，阻滞三焦，蕴结化*，为疾病复杂、恶化的重要因素。张伯礼提出祛浊务早务尽，则事半功倍。浊者黏腻，慎热慎寒，阳气不得宣畅，芳香化浊最宜。常以藿香、佩兰、白豆蔻、白术、石菖蒲等治之，可化湿、破浊、开窍，以透泄痰浊、疏通阳痹。此外，浊邪难骤化，用药需恒，切不可见三两剂不效而改投他药。

治痰辨其兼夹，化瘀当早。痰邪黏滞，又每胶黏留恋他邪，常兼风、寒、火、湿、燥、热、瘀等合邪致病，易生转变，治疗需明痰之兼夹转化，寒热轻重，结合多法并治。痰病渐积发病，症情多样，治痰非一日之功，贵在贯彻始终。张伯礼总结痰瘀互生为病重所归，一再强调痰瘀胶结难解，故治之要于无显之处见显象，舌显紫气即是瘀，化瘀当早，防微杜渐。若遇老痰顽结，酌早加咸寒软坚以清化软消。

治饮温通，贵在及时。治疗当权本虚与标实，衰其大半则止，用药顾护阳气。此外，治饮非待水饮盛而治，临证多数心衰早期或慢性咳痰者饮病体征虽不显，但已有水饮内伏，如周身沉重、下肢肿胀、便溏无形、咯泡沫痰等。需明治痰与治饮理法不尽相同，水饮尚微即可治饮，泻肺利水、通利小便、温阳化水等均可用。此外，水饮蓄久停瘀，治瘀不可偏废。

治必求本，悉运枢机，用药不远温

湿浊痰饮为水液壅滞停聚之变，张伯礼提出治疗此类病之要，一者使气化复常，借药剂之力使脏腑气化恢复、三焦通利，则大气得转，水精四布。二者治气化非单纯理气，而宜斡旋枢机，复中焦升降之畅，无使之滞。湿土之气同类相召，终归治在脾胃。张伯礼主张畅中焦贵在理枢机，使脾胃健、运、宣、畅，通为所宜。常选藿、佩、蔻、砂、蒿之类轻宣醒脾；用参、苓、术等补运相兼；焦三仙、苏梗等增纳健运；以薏苡仁、泽泻、车前草、茯苓等淡渗利湿；选大*、瓜蒌、槟榔等宣滞通腑泄热，以护周全。诸法之中，尤崇辛开苦降法，称其为解“火之将聚、气之欲滞、郁之将结、痰之欲形、瘀之将成”之良法。常用半夏、*连药对辛开苦降、斡旋中焦，吴茱萸、*连、煅瓦楞寒热同调、和胃降逆抑酸，旨在开降配合，共运中焦之郁滞，从而畅达全身气机。

湿浊痰饮类病，易损阳气，轻者困遏，重者阳微。前有仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，后有叶天士“欲去浊阴，急急通阳”、吴鞠通“湿为阴邪，非温不解”之论。张伯礼引而广之，主张温法虽为主旨，但相对而言，意在用药“不远温”。首先，湿浊痰饮类病，临证寒热虚实错杂者十居八九，谨守阴阳寒热是关键，而非专事温补或呆用温药。用药常效仿仲景寒热并用法，如附子伍芍药、干姜配*连等对药，对类病易寒、易热之性，起到了寒化有热药、热化有寒药的兼顾相佐作用，实为良法。其次，治以温，意在忌凝滞。无论寒化、热化或兼风夹瘀化*，临证组方均不远温通之品，辛温、苦温、甘温均为所宜，以达温补、温运、温燥、温宣、温利之效，勿使三焦气机窒滞。此外，无虚则湿浊痰饮不自生，注重谨守先后二天，适时补虚以复常气化，防痰饮之复萌，组方常佐杜仲、狗脊、桑寄生、淫羊藿等。

标本兼顾，润燥相济，辅以活血，各得其所宜

湿浊痰饮未尽而阴分已亏者，临证不鲜也，如消渴者气阴不足兼痰湿秽浊内扰，顽固湿疹患者不乏阴虚湿恋证，心衰病阴虚兼水饮痰阻为患，脑病痰浊祸乱于上而肝肾阴亏于下。盖由湿浊痰饮之变必致阴津化源不足，气血营卫滞涩不畅，短则津液不足，久则阴气不用不养。张伯礼指出重点在于权衡湿浊痰饮与津亏阴虚孰轻孰重，寓补于消或寓消于补，采用标本兼顾、润燥合宜、刚柔协济、淡渗并施的方法治疗，并用不悖。对于此类病症，用药不可过用辛温芳香，防耗津伤阴。滋阴亦不可投厚腻之品，习以苍术易白术，配麦冬、知母、女贞子、墨旱莲、元参等，燥湿之余亦不伤阴；需健脾益气者，还常易*参为太子参、*精、山药等，增养阴生津之效，可堪效法。此外，张伯礼治饮病在利水之余，还注重固其阴，常选利水缓药，防止渗利伤正。

仲景有“水病及血”之明训，张伯礼亦提出“水不行亦可为瘀”的观点，指出湿浊痰饮类病由隐而显、从微及著，瘀态贯穿其中。湿邪虽轻浅，但有生瘀之患；痰浊者，气血为之行涩，最易与瘀互生胶结，成顽疾、病重之源；饮病为水液停聚之盛者，久病终成水病累血、血病兼水之态。因此，治湿浊痰饮类病应贯穿以活血之法。临证对于未成之瘀，稍加活血之品以未病先防，如丹参、郁金对药，或祛湿化瘀兼顾之品，如益母草、泽兰等；对既成之瘀，如痰瘀互结、湿浊瘀阻，必投活血药队治之，以痰瘀并治，相互为解。饮病者，积停日久，气、血、水分俱病，活血利水是治标之要，须注重兼顾合治，分消其势。

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湿浊痰饮类病诊治特点

张伯礼诊断湿浊痰饮类病尤其重视舌诊，审舌苔之变化，察类病之进退；用药方面在循前贤温通芳化基础上，提出治湿须分度、用药有深浅等观点。

审舌苔之变化，察类病之进退

对于津液异化类病，张伯礼尤重舌诊，从舌象可甄辨类病之苗兆。湿痰秽浊之胶结、津液之多寡、病情之进退转归，患者张口伸舌，一望可知，常有“但见一证便是”之宜。如苔白薄腻，则湿邪轻浅，及早祛之；舌苔颗粒致密胶黏，揩之不去，或白苔满布，则湿浊胶结，顽痰不化；湿痰秽浊化热，苔必*腻，并谨防浊重热盛病趋*化；腻苔兼剥脱，则涤荡湿浊之余顾护津液，不可苦燥太过；苔腻而少津，干或燥，伤阴之征，急需滋润；药后苔腻渐退或斑驳状，即为秽浊将化，可乘胜追之；若药后渐起厚、腻苔，则知用药有助湿之嫌。如是辨证精确、运用得当，多效如桴鼓。虽以察舌辨治四阴类病最效，但不可拘泥绝对，总归四诊合参，才能准确辨证。

精巧配伍，用对（队）药治湿

张伯礼提出治湿用药须分度的原则，临床用药配伍精巧，善用对（队）药。对于湿浊痰饮类病，根据诸邪孰轻孰重、寒热性质、胶结程度，治疗层次井然、灵活机动，实为熟知药理，多年临证心法积汇而所得。整理常用药对（队）如下。

藿香、佩兰意在芳化，为芳化湿浊要药。常用于湿痰浊邪轻者。症见胸闷脘痞，倦怠纳呆，口黏便溏，苔白腻。若湿浊困脾更甚者，可加白豆蔻、青蒿、砂仁等清芳流动之品。

茵陈、苍术治在清化，适用于痰湿浊内蕴，以及日久化热，湿热并重者，症见舌苔*腻，口黏、大便秘结、便*。功能运脾燥湿，清利其热，兼泻浊散瘀。

萆薢、蚕砂用以燥化泄浊。与茵陈、苍术合用，用于湿浊重症、胶结之时，以舌苔腻腐致密、刮之不去为特征性表现。其中萆薢分清泄浊，蚕砂和胃化浊、消痞散结。可酌加皂刺。

大*、瓜蒌用以通腑泄浊。以大*泻热通便、化湿消浊、破瘀血，合瓜蒌利气开郁、导痰浊下行，用治顽痰瘀浊，蕴久化热，胶结难解，停滞中焦之证。

附子、干姜、薤白用以温化。适用于痰湿寒化内阻、寒饮内停者。舌淡、苔白腻或水滑，选附子、干姜温化通阳；痰浊内蕴，阳气被遏，用薤白通阳散结。

白豆蔻、砂仁、苏梗、枳壳、厚朴用以调畅气机。气机不畅则类病之邪不去，遂以芳香或辛散之药，行气降气以化湿燥痰。临证可根据气滞之轻重酌情选用。

茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子、萹蓄、瞿麦用治三焦湿阻，遵“通阳不在温，而在利小便”之意；或下焦蕴湿，治在利尿通淋。

前胡、白前、紫菀、款冬花外感风寒或感冒初起，肺气不宣时，常用前胡、白前宣肺疏邪、祛痰止咳；而干咳久嗽、肺虚少痰，宜用紫菀、款冬花。

鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红用于痰热壅肺证，症见咳嗽痰多、色*黏稠，有渐成肺痈之势，此组药物可清热消痈排脓，以利肺络。更甚者酌加冬瓜子。

石菖蒲、郁金、远志可化湿豁痰、宁神益志。用于痰浊瘀血郁而化热，蒙蔽清窍之轻症。重者加胆南星；治中风、痴呆等，可配益智仁。

夏枯草、皂角刺、生牡蛎、海藻、昆布可治痰瘀凝结及老痰顽结。用夏枯草、皂角刺以涤痰散结、消释坚凝，酌加生牡蛎、海藻、昆布清化软消。

香加皮、大腹皮、葶苈子、益母草此治水饮队药，可用于阳虚、水道不利者，既可消水饮之邪，又兼顾祛风除湿、利尿强心、行水消肿、泻肺平喘、活血祛瘀，以通调水道，力挽将倾。